以下形式必须在8月1日之前提交给诊所:

全体学生:

药物授权表格 这必须每年完成并由父母/监护人和学生的医疗保健提供者签署。 此表单必须在提交文件上以用于以下目的:

。如果在学年期间的任何时候可能会有一个可能需要在学校诊所的库存和分配的上处于柜台药物(例如布洛芬,泰伦,Benadryl)

。如果您的学生需要在上学期间提供处方药。 (处方药包括,但不限于自我施用的药物,如哮喘吸入器,外延笔和胰岛素。)

新生:

IDPH儿童健康检查证书:这是伊利诺伊州公共卫生部(IDPH)的强制要求,进入第九年级。此2页表格包括以下部分:免疫,体检和健康史。此表格必须由您的医疗保健提供者签署,父母/监护人必须填写并签署位于第2页顶部的健康历史段部分。

IDPH牙科检查:这是伊利诺伊州公共卫生部(IDPH)的强制要求,进入第九年级。

转移学生:

IDPH儿童健康检查证书: 这是伊利诺伊州公共卫生部的授权要求。此2页表格包括以下部分:免疫,体检和健康史。此表格必须由您的医疗保健提供者签署。父母/监护人必须填写并签署健康历史部门。

IDPH牙科检查:它是伊利诺伊州公共卫生部的授权要求,转让学生(仅进入第九年级)牙科考试并填写表格。

国际或转让学生新的伊利诺伊州新闻:

  1. IDPH儿童健康检查证书: 这是伊利诺伊州公共卫生部(IDPH)的强制要求。此2页表格包括以下部分:免疫,体检和健康史。此表格必须由您的医疗保健提供者签署。父母/监护人必须填写并签署位于第2页顶部的健康历史段部分。
  2. 伊利诺伊州眼科考试报告: 这是一种双页形式。
  3. IDPH牙科检查: 这是伊利诺伊州公共卫生部(IDPH)仅适用于九年级学生的授权要求。

运动员:

IHSA预参与表格: 必须每年完成。 这是所有运动员所必需的。此表格必须由您的医疗保健提供者签署。父母/监护人和学生必须填写并在此表格的第1页上签署健康历史界。

老年人:

目前在16岁时或之后的脑膜炎疫苗接种证明(IDPH Quankt)。

其他表格(如适用):

  1. 哮喘行动计划 和/或 过敏行动计划
  2. 医疗免除免疫:这是一个IDPH要求。您的医疗保健提供者需要签署的声明,划定特定的禁忌症及预期的持续时间。
  3. 宗教豁免免疫免疫:这是一个IDPH授权。要求家长/监护人完成伊利诺伊州宗教豁免证书。此表格必须由您的医疗保健提供者签署。

 

请保留学生健康记录的副本。 如果您有任何疑问,请在847-256-7660 EXT联系诊所。 248或电子邮件给学校护士,MS。 Marti Barthel RN,在 mbarthel@rdpanthers.org..