以下表格必须由8月1日提交给诊所:

全体学生:

用药授权书 这个每年必须完成并通过双方家长/监护人和学生的医疗服务提供者签名。 本表格必须立案以下目的:

。如果在学年期间任何一点有可能是一个机会,当你的学生可能需要过度的非处方药的库存,并由学校医务室分配(如布洛芬,泰诺,苯海拉明)

。如果你的学生需要处方药在校期间施用。 (处方药包括,但不限于,自给药药物,如哮喘吸入器,外延笔和胰岛素)。

新生:

儿童健康检查证明书IDPH:这是公共卫生(IDPH)为进入九年级的伊利诺伊部门的规定要求。这2页的形式由以下部分组成:免疫接种,体检和健康史。该表格必须由您的医疗保健提供者和家长/监护人必须填写并签署位于第2页顶端的健康史部分签署。

IDPH牙科检查:这是公共卫生(IDPH)为进入九年级的伊利诺伊部门的规定要求。

转学生:

儿童健康检查证明书IDPH: 这是公共卫生的伊利诺伊部门的规定要求。这2页的形式由以下部分组成:免疫接种,体检和健康史。该表格必须由您的医疗保健提供商签署。家长/监护人必须填写并签署健康史部分。

IDPH牙科检查:它是公共卫生的是转校生(进入只有九年级)的伊利诺伊部门的规定要求有一个牙科检查并填写表格。

国际或转学生新伊利诺伊州:

  1. 儿童健康检查证明书IDPH: 这是公共卫生(IDPH)的伊利诺伊部门的规定要求。这2页的形式由以下部分组成:免疫接种,体检和健康史。该表格必须由您的医疗保健提供商签署。家长/监护人必须填写并签署位于第2页顶端的健康史部分。
  2. 伊利诺伊州眼科检查报告: 这是一个两页表格。
  3. IDPH牙科检查: 这是公共卫生(IDPH)仅售九年级学生的伊利诺伊部门的规定要求。

运动员:

IHSA前期参与形式: 每年必须完成。 这要求所有的运动员。该表格必须由您的医疗保健提供商签署。家长/监护人和学生必须填写并签署页1这种形式对健康史部分。

老年人:

当前免疫记录脑膜炎或16岁(IDPH requiremnt)后,疫苗接种证明。

其他形式的(如适用):

  1. 哮喘行动计划 和/或 过敏行动计划
  2. 医疗豁免免疫接种:这是一个IDPH要求。需要通过您的健康护理提供者划定特定的禁忌免疫和预期的持续时间签署的声明。
  3. 宗教豁免免疫接种:这是一个IDPH任务。需要家长/监护人完成宗教豁免伊利诺伊证书。该表格必须由您的健康保健提供者签署。

 

请保留你的学生的健康记录的副本。 如果您有任何疑问,请联系诊所847-256-7660分机。 248或发电子邮件给学校护士,毫秒。马蒂巴塞尔RN,在 mbarthel@rdpanthers.org.